性器ヘルペスとは？女性の症状・原因・治療と再発予防まで助産師が解説

「デリケートゾーンに小さな水ぶくれができて、ヒリヒリ痛い」「排尿のたびに激痛で病院に行くのが怖い」——突然現れた強い症状に、はじめて性器ヘルペスを疑った方も多いと思います。性器ヘルペスは性感染症のなかでも患者数が多い病気で、日本では年間約9,000〜1万件の届出があり、無症状や軽症で気づかない潜在的な感染者はさらに多いとされています。

大切な前提として、性器ヘルペスは決して恥ずかしい病気ではなく、早めに婦人科を受診すれば抗ウイルス薬で痛みを抑え、再発もコントロールできる感染症です。一方で、自己判断で市販薬を塗ったり受診を遅らせると、症状が悪化したり、知らないうちにパートナーに広めてしまうリスクもあります。

この記事では、産婦人科で2,000件以上の分娩に立ち会ってきた助産師の立場から、性器ヘルペスの基本知識・症状・感染経路・治療・再発予防・妊娠への影響までを、誤情報を排しながらやさしく解説します。読み終わるころには、「いま自分がどう動けばいいか」がはっきり見えてくるはずです。

性器ヘルペスとは｜単純ヘルペスウイルスが引き起こす感染症

まず、性器ヘルペスがどんな病気なのかを正しく知るところから始めましょう。「ヘルペス」という言葉に独特の響きがあるため必要以上に怖く感じてしまいがちですが、医学的には対処法が確立した感染症です。

性器ヘルペスの正体は「単純ヘルペスウイルス（HSV）」

性器ヘルペスは、単純ヘルペスウイルス（HSV：Herpes Simplex Virus）が外陰部・腟・お尻まわり・大腿内側などの皮膚や粘膜に感染し、水疱（みずぶくれ）や潰瘍をつくる感染症です。一度感染するとウイルスは体内（仙骨神経節）に潜伏し続け、疲労やストレス、免疫低下などをきっかけに何度も再発するという特徴を持ちます。

厚生労働省が把握している国内の新規患者数は年間約9,000〜1万件（届出ベース）とされていますが、無症状または軽症で気づかない人も多く、実際の感染者はさらに多いと推定されています。

HSV-1型とHSV-2型の違い

単純ヘルペスウイルスには2種類の型があり、それぞれ少しずつ性質が異なります。

近年は、口唇ヘルペスの原因とされてきたHSV-1型による性器ヘルペスが世界的に増加しています。これはオーラルセックスを介して、口唇に感染しているHSV-1型がパートナーの性器に伝わるためです。「口の周りのヘルペス」と「性器のヘルペス」は別の病気ではなく、同じウイルスファミリーが感染部位を変えて起こす病気と理解しておくとイメージしやすくなります。

感染してもすぐ症状が出るとは限らない

性器ヘルペスは、感染後に必ず発症するわけではありません。最初の感染で激しい症状が出る人もいれば、無症状のまま体内にウイルスを保有し続け、数か月〜数年後にストレスをきっかけに突然発症する人もいます。「最近、特別なことはしていないのに発症した」と感じる方の多くは、過去の感染が時間を経て症状として現れているケースです。

女性の性器ヘルペスの症状｜初感染と再発でこんなに違う

性器ヘルペスは「初感染（初発）」と「再発（再燃）」で症状の重さが大きく異なります。多くの方が驚くほど痛みが強いのは初感染で、再発時は比較的軽い症状で経過することが多いという特徴があります。

初感染（初発）の症状｜強い痛みと発熱

初めてHSVに感染した場合、潜伏期間（2〜10日）の後に次のような症状が現れます。

• 外陰部・腟・お尻まわりに、針で刺されるような痛みやピリピリ感
• 1〜数mmの水疱（みずぶくれ）が複数集まって出現
• 水疱が破れてびらん（ただれ）・潰瘍となり、強い痛みを伴う
• 排尿時にしみるような痛み（排尿痛）
• 発熱（38℃前後）・倦怠感・頭痛などの全身症状
• 足の付け根のリンパ節が腫れて押すと痛い

とくに女性の初感染では、排尿時の痛みで尿が出せなくなり救急受診に至るケースもあるほど強い症状が出ます。「インフルエンザにかかったかと思った」と表現される方も多く、性器症状と全身症状が同時に襲ってくる点が特徴的です。症状は通常、発症から2〜3週間ほどで自然に治まりますが、放置すると合併症を起こすこともあるため、できる限り早く婦人科を受診しましょう。

初感染の急性期（発症から3〜5日）は、外出も辛いほどの強い痛みが出ることが多い時期です。発熱や倦怠感も重なるため、可能であれば仕事や学校を休んで安静にすることをおすすめします。多くの方は服薬開始から1週間ほどで日常生活に戻れる状態まで回復しますが、潰瘍が完全に治癒するまでは2〜3週間かかると見込んでおきましょう。

再発（再燃）の症状｜初感染より軽いことが多い

初感染後、ウイルスは仙骨神経節に潜んだまま体内に残り続けます。免疫が低下したタイミングで再活性化し、皮膚表面に再び水疱や潰瘍をつくります。再発時の症状は次のような特徴があります。

• 発症2〜3日前から、患部にピリピリ・ムズムズした前駆症状が出る人が多い
• 水疱の数は初感染より少なく、1〜数個にとどまることが多い
• 痛みは軽度〜中等度で、発熱や全身症状はほとんど出ない
• 1週間ほどでかさぶたになり治癒する
• 再発の頻度には個人差があり、年に数回〜10回以上の人まで幅がある

「前駆症状（ピリピリ・違和感）」を感じた段階で抗ウイルス薬を内服すると、症状が軽くなり、治るまでの期間も短くなることがわかっています。再発を繰り返している方は、後述するPIT療法（後述）について主治医に相談する価値があります。

症状が出る場所｜外陰部・腟・子宮頸部・お尻まわり

女性の性器ヘルペスは、外陰部周辺の複数の場所に同時に症状が出ることがあります。代表的な発症部位は次のとおりです。

• 大陰唇・小陰唇：もっとも頻度が高く、見つけやすい部位
• 腟前庭・尿道口周辺：排尿痛の主な原因
• 会陰部・肛門周辺：排便時の刺激で痛みが強くなる
• 腟内・子宮頸部：外から見えないため婦人科の内診で発見されることも
• 大腿内側・お尻：神経の支配領域に沿って広がることがある

水疱→びらん→かさぶたまでの経過と期間

性器ヘルペスの皮膚症状は、おおむね次のような順序で経過します。

• 1〜2日目：かゆみ・ピリピリ感・赤み（前駆症状）
• 2〜4日目：透明な液体を含んだ水疱が出現
• 4〜7日目：水疱が破れてびらん・潰瘍となり、強く痛む
• 7〜14日目：かさぶたが形成され始める
• 14〜21日目：かさぶたがはがれて治癒（瘢痕は残らないことがほとんど）

初感染ではこの経過が3週間ほど続きますが、再発では1週間〜10日と短く済みます。水疱や潰瘍の段階ではウイルス量が多く感染力が高いため、この期間は性的接触を控える必要があります。

原因と感染経路｜性行為以外でも感染する？

「自分はどうしてかかったんだろう」「最近、特別なことはしていないのに」——感染経路に対する不安は、患者さんからもよくお聞きします。HSVは思っている以上に身近で、感染してから発症するまでのタイムラグも長いため、必ずしも直近の行動と結びつくとは限りません。

性的接触による感染（最も多い経路）

性器ヘルペスのもっとも多い感染経路は性的接触です。挿入を伴う性交だけでなく、皮膚や粘膜の接触だけでも感染が起こります。コンドームの使用は感染リスクを下げますが、コンドームでカバーできない外陰部・お尻まわりの皮膚にウイルスが存在することがあるため、完全には予防できません。

感染しているパートナーに目に見える症状がなくても、皮膚や粘膜の表面からウイルスが排出されている「無症候性排泄」の期間があるため、「相手にヘルペスが見えなかったから安全」とは言えない点に注意が必要です。

オーラルセックスで口唇ヘルペスから性器に感染するケース

近年急増しているのが、口唇ヘルペスを持つパートナーからオーラルセックスを介してHSV-1型が性器に感染するケースです。HSV-1型は子どものころにキスや食器の共有を通じて多くの人が感染しているため、本人に症状の自覚がなくても口唇に潜伏している場合があります。

とくに「パートナーは性器ヘルペスではないのに自分だけ感染した」というケースの多くは、この経路で起こっています。口の周りに水疱・かさぶた・違和感が出ているときは、お互いに直接のキス・オーラルセックスを控えることが、最も効果的な予防策のひとつです。

性経験がない・パートナーがいないのに感染した理由

「性経験がないのにヘルペスと診断された」という相談も少なからずあります。考えられる経路は次のとおりです。

• 幼少期にHSV-1型が口唇に感染し、数十年後に体力低下を機に発症した
• 自分の口唇ヘルペスを触った手で性器を触り、自家感染（オートインオキュレーション）した
• 過去のパートナーから無症状のうちに感染し、潜伏していた
• 家族からタオル・衣類・浴室を介して感染した（理論上はゼロではないが極めて稀）

性器ヘルペスは「性的にだらしない人がかかる病気」という誤解がいまだに残っていますが、医学的にはまったく違います。HSVはありふれたウイルスで、誰がかかってもおかしくない感染症です。ご自身を責める必要はまったくありません。

自分の手指を介した自家感染（オートインオキュレーション）

口唇ヘルペスや、すでに発症している性器ヘルペスの水疱を素手で触ると、ウイルスが付着した手指から目・別の皮膚部位・性器の他の部位へとウイルスを広げてしまうことがあります。とくに目に感染すると角膜炎を起こすため、症状がある期間は手洗いを徹底し、患部に触れた手で目をこすらないよう注意してください。

「これってヘルペス？」セルフチェックと似ている病気

デリケートゾーンに違和感があるとき、もっとも知りたいのは「これは性器ヘルペスなのか、別の病気なのか」だと思います。決定的な診断は医師にしかできませんが、特徴を知っておくと受診を後回しにせず行動できます。

性器ヘルペスのセルフチェックリスト

次の症状が複数当てはまる場合、性器ヘルペスの可能性があります。早めの婦人科受診を検討してください。

• 外陰部・お尻まわりに小さな水疱が複数集まってできている
• 水疱が破れてただれ・潰瘍状になっており、強い痛みがある
• 排尿時にしみるような痛みがある
• 発症前にピリピリ・ムズムズした違和感があった
• 足の付け根のリンパ節が腫れている
• 初発の場合、発熱や倦怠感を伴っている
• 過去にも同じような症状を繰り返している

カンジダ腟炎との違い

女性で頻度の高いカンジダ腟炎と症状が似て見えるため、混同されやすい病気です。違いを整理しておきましょう。

• 性器ヘルペス：水疱・潰瘍が中心。鋭い痛み。発熱や全身症状を伴うことが多い
• カンジダ腟炎：強いかゆみ・ヨーグルト状（カッテージチーズ状）の白いおりものが特徴。痛みは少ない

水疱や潰瘍が確認できる場合は、ほぼカンジダではありません。詳しい違いは カンジダ腟炎の症状と対処法 もあわせて参考にしてください。

尖圭コンジローマ・梅毒との違い

• 尖圭コンジローマ：HPV感染症。痛みやかゆみが少ない「鶏のとさか状」のイボ。詳しくは 尖圭コンジローマとは を参照
• 梅毒（第1期）：感染部位に痛みのない硬いしこり（硬性下疳）。性器ヘルペスのような水疱や強い痛みはない

ベーチェット病・接触皮膚炎との違い

• ベーチェット病：口内・性器に潰瘍を繰り返す自己免疫疾患。眼の症状や皮膚症状を伴う
• 接触皮膚炎：下着・ナプキン・洗剤などへのアレルギーで、赤み・かゆみが中心。水疱や強い痛みは出にくい

これらは見た目だけで判断するのが難しいため、自己判断で市販薬を塗らず、まずは婦人科で正しい診断を受けることが大切です。

何科を受診する？検査・診断の流れ

「どこに行けばいいかわからない」「内診が怖い」と受診をためらっているうちに、初感染で症状が一気に悪化することがあります。受診先と検査の流れを知っておくと、行動のハードルが大きく下がります。

受診すべき診療科は婦人科または性感染症内科

女性の場合、もっとも適しているのは婦人科です。腟内・子宮頸部の確認も同時に行えるため、見落としが少なく済みます。性感染症外来や性感染症内科を標榜しているクリニックでも対応可能です。外陰部の表面のみ症状が出ている場合は皮膚科でも診察できますが、女性は最初から婦人科を選んだほうが包括的に評価してもらえるためおすすめです。

問診・視診・ウイルス検査の流れ

診察は次のような流れで進みます。所要時間はおおむね20〜40分です。

• 問診：症状に気づいた時期・性行為の有無・パートナーの状況・過去の口唇ヘルペスの有無などを確認
• 視診：外陰部・会陰部・お尻まわりの水疱・潰瘍の形状・分布を確認。多くの場合、視診で臨床診断が可能
• 内診：腟内・子宮頸部に病変がないか、クスコ（腟鏡）で観察
• ウイルス検査（必要時）：水疱の中身や潰瘍の表面を綿棒でぬぐい、PCR検査・抗原検査でウイルスを直接検出
• 血液検査：HSV-IgG・IgM抗体を測定して、過去の感染か今回が初感染かを推定
• 他の性感染症検査：必要に応じてクラミジア・淋菌・梅毒・HIV検査を併施

症状が消える前に受診するのが大切な理由

性器ヘルペスの確定診断は、水疱・潰瘍がある段階のほうがウイルスを検出しやすいという特徴があります。かさぶたになってから受診するとPCR検査でウイルスが検出されにくく、診断が確定しないこともあります。「もう少し様子を見てから」と先延ばしにせず、症状が出たタイミングですぐ受診するのが結果的にベストです。

費用と保険適用について

性器ヘルペスの診断・治療は健康保険が適用されます。3割負担の場合、初診の自己負担額はおおむね3,000〜6,000円程度。検査の項目数や処方薬の種類によって変動します。診断書や英文証明書など特殊な書類が必要な場合は別途自費となります。

抗ウイルス薬による治療法

性器ヘルペスの治療は抗ウイルス薬による薬物療法が中心です。市販薬で完結できる病気ではなく、必ず医師の処方を受ける必要があります。早めに服薬を開始するほど症状が軽く済み、治癒も早まることがわかっています。

内服薬（バラシクロビル・アシクロビル・ファムシクロビル）

性器ヘルペスの第一選択薬は内服の抗ウイルス薬です。日本でよく処方される薬剤は次の3種類です。

• バラシクロビル（バルトレックス）：1日2回・5日間服用。現在もっとも使われている薬剤
• アシクロビル（ゾビラックス）：1日5回・5〜10日間服用。古くから実績のある薬剤
• ファムシクロビル（ファムビル）：1日3回・5日間服用。再発時のPIT療法でも使用

これらの薬は、HSVが増殖するDNA合成を阻害してウイルスの活動を抑える働きがあります。発症から72時間以内に服用を開始するともっとも効果が高く、症状の期間を1〜2日短縮できると報告されています。

外用薬（軟膏）の役割

アシクロビル軟膏（ゾビラックス軟膏）など、抗ウイルス成分を含む外用薬も補助的に使われます。ただし、性器ヘルペスは内服薬の効果のほうが圧倒的に高く、外用薬だけで治療するのは推奨されません。医師の判断で内服と併用されるか、ごく軽症の再発時に外用のみが処方されるケースがあります。

症状が重い場合の点滴治療

初感染で痛みが激しく経口摂取が難しい場合や、髄膜炎などの合併症が疑われる場合は、入院の上でアシクロビルの点滴治療が行われることがあります。点滴は内服よりも血中濃度を高く保てるため、重症例で第一選択となります。

市販薬は使える？口唇ヘルペス用との違い

ドラッグストアで「ヘルペス再発治療薬」として販売されている市販薬（アクチビア軟膏など）は、口唇ヘルペスの再発時にだけ使用が認められている薬で、性器ヘルペスには使えません。性器ヘルペスは病変の範囲が広く、外用薬だけでは制御が難しいうえ、初感染を市販薬で乗り切ろうとすると重症化リスクが高まります。

再発時の「PIT療法（パッチ・イニシエート・セラピー）」

性器ヘルペスは再発を繰り返すため、毎回受診して薬を出してもらうのは時間的にも費用的にも大変です。そこで近年広まっているのがPIT療法（Patient Initiated Therapy：患者主導療法）と呼ばれる治療法です。

• あらかじめ抗ウイルス薬を医師から処方しておいてもらう
• 前駆症状（ピリピリ・ムズムズ）を感じた時点で、患者自身が判断して服薬を開始
• 1日2回・1日のみ高用量内服で再発を抑える
• 再発の頻度・期間を抑えられ、QOL（生活の質）が大きく改善

PIT療法はファムシクロビル（ファムビル）が保険適用されており、過去に性器ヘルペスと診断され、再発を繰り返している方が対象となります。再発のたびに通院するのが負担という方は、主治医に相談する価値が大きい治療です。

再発予防｜「再発抑制療法」という選択肢

性器ヘルペスは「治療すれば終わり」の病気ではなく、再発をどうマネジメントするかが長期的なQOLを左右します。再発の引き金を知り、適切な対策を取りましょう。

再発の引き金（ストレス・疲労・月経・紫外線）

HSVは免疫が低下したタイミングで再活性化します。代表的な引き金は次のとおりです。

• 仕事や育児による身体的・精神的なストレス
• 睡眠不足・過労
• 月経周期に伴うホルモン変動（とくに月経前後）
• 強い紫外線（夏のレジャーや旅行先で再発する人も多い）
• 風邪やインフルエンザなど、別の感染症
• 性行為による物理的な刺激
• 飲酒・喫煙

「自分にとっての再発トリガー」を把握しておくと、リスクの高いタイミングで先回りした対策が取れます。

再発抑制療法とは｜毎日少量の抗ウイルス薬を続ける

再発抑制療法（サプレッシブセラピー）は、毎日少量の抗ウイルス薬を継続的に服用することで、再発の頻度や無症候性排泄の量を大きく減らす治療法です。日本ではバラシクロビル500mgを1日1回服用するレジメンが広く用いられています。

• 再発回数を約75%減らせる
• 無症候性排泄も大きく減るため、パートナーへの感染リスクも低下
• 一定期間（半年〜1年など）継続後、医師と相談して減量・中止を検討
• 長期投与でも安全性は概ね確認されているが、定期的な検査が必要

適応となる目安（年6回以上の再発など）

再発抑制療法は次のような方に適応されます。

• 年に6回以上再発している
• 1回の症状が重く、生活への支障が大きい
• HIV陽性など免疫低下の背景がある
• パートナーへの感染を強く心配している
• 妊娠を希望している（妊娠後期の発症予防のため）

日常生活での再発予防セルフケア

薬以外でできる再発予防のセルフケアもあります。普段の生活習慣を見直すことで、再発の頻度を減らせる可能性があります。

• 十分な睡眠（毎日7時間以上を目標に）
• バランスの良い食事（とくにビタミンB群・亜鉛・リジンなど免疫サポート栄養素）
• ストレス管理（深呼吸・ヨガ・趣味の時間を確保）
• 禁煙・節度ある飲酒
• 強い日差しを避ける（外出時は日傘・UVケア）
• 下着は通気性の良い綿素材を選び、患部を蒸れさせない

パートナーへの感染を防ぐために

性器ヘルペスで悩むのは、自分の症状だけでなくパートナーへの伝え方も大きな課題になります。性感染症全般にいえることですが、二人の関係を守るためには「正しい情報」と「責めない対話」がカギになります。

症状がない時期でもうつる可能性（無症候性排泄）

性器ヘルペスでもっとも誤解されやすいのが、「症状が出ていない時期にもウイルスは皮膚や粘膜から排出される」という事実です。これを「無症候性排泄」と呼びます。

• 無症候性排泄は1年のうちおよそ10〜20%の日に起こるとされる
• つまり、症状が出ているタイミングを避けるだけでは完全な予防にはならない
• 再発抑制療法やコンドーム使用で排泄量を減らすのが現実的な対策

症状が出ているときは性的接触を控える

水疱・潰瘍・かさぶたがある期間は、ウイルス量が多く感染力が高い状態です。前駆症状（ピリピリ・違和感）を感じた段階から、かさぶたが完全に剥がれるまでの期間は、挿入を伴う性交だけでなく、皮膚の接触を伴うあらゆる性的接触を控えることが推奨されます。オーラルセックスも同様に控えてください。

コンドームでの予防効果と限界

コンドームの使用は性器ヘルペスの感染リスクを約30〜50%減らすと報告されています。完全予防にはならない理由は、HSVが性器周辺・お尻まわりの皮膚にも存在しており、コンドームでカバーできない部位があるためです。

とはいえ、コンドームは無症候性排泄期間の感染リスクを下げ、HIVや他の性感染症の予防にも有効です。「完全予防にならないから使わない」のではなく、使えるリスクは確実に下げると捉えてぜひ継続してください。

パートナーに伝える勇気と話し方

「ヘルペスだと知られたら関係が壊れるかも」と一人で抱え込む方は少なくありません。しかし、医療上はパートナーにも検査・予防の機会を持ってもらうことが、長期的にお互いを守る選択になります。

妊娠中・出産時の性器ヘルペス

「妊娠中に診断されたらどうなる？」「赤ちゃんに影響は？」——妊娠と性感染症が重なると不安は何倍にもなります。性器ヘルペスと妊娠出産の関係は、知っておくと過剰な恐れを避けられます。

妊娠中の初感染が最もリスクが高い

妊娠中の性器ヘルペスでもっとも注意が必要なのは、妊娠中に初めて感染した場合です。母体に十分な抗体ができていないため、新生児にウイルスが感染する確率が高くなります。とくに妊娠後期の初感染では、新生児ヘルペスのリスクが30〜50%にのぼると報告されています。

一方、妊娠前から感染しており再発を繰り返しているケースでは、母体に抗体があるため、新生児への感染リスクは1〜3%程度と大きく下がります。妊娠を希望する段階で、性器ヘルペスの既往について主治医に伝えておくことがとても大切です。

新生児ヘルペス（垂直感染）の重篤性

新生児ヘルペスは出産時に産道で感染して発症する病気で、皮膚症状だけでなく全身性の感染症や脳炎を起こすことがあり、未治療では命に関わる重篤な病気です。妊娠後期にHSVが活動している状態は、必ず産婦人科医と共有して計画的に対応する必要があります。

分娩前の症状で帝王切開が選択されることがある

分娩開始の時点で活動性の病変（水疱・潰瘍）が外陰部や腟・子宮頸部にある場合、新生児ヘルペスを予防するために帝王切開での出産が選択されます。一方、症状が出ていない時期に分娩が始まれば、経腟分娩が可能なケースが多く、必ずしも帝王切開になるわけではありません。

妊婦健診で必ず婦人科に伝える

過去に性器ヘルペスと診断されたことがある方は、妊娠したらすぐに主治医・かかりつけの産科医に伝えてください。妊娠後期（妊娠36週以降）の予防的なバラシクロビル投与で、分娩時の再発リスクを大きく下げられることが報告されています。詳しくは 妊活・妊娠のきほん もあわせてご確認ください。

よくある質問

まとめ｜性器ヘルペスは「正しく治療し、上手に付き合う」病気

性器ヘルペスは、HSVが原因のありふれた感染症で、決して特別な人だけがかかる病気ではありません。一度感染するとウイルスが体内に潜伏し続けますが、抗ウイルス薬による治療と再発抑制療法、PIT療法を組み合わせることで、症状をコントロールしながら日常生活をふつうに送ることが可能です。

突然の水疱と痛みに不安と恥ずかしさで受診をためらってしまう方は少なくありません。ですが、性器ヘルペスはありふれた病気で、医療現場ではまったく特別なケースとして扱われません。早く受診すればするほど治療の選択肢が広がり、心身の負担も軽くなります。一人で抱え込まず、信頼できる婦人科のドアを叩いてみてくださいね。

参考文献

1. 日本性感染症学会「性感染症 診断・治療ガイドライン2020」
2. 厚生労働省「性器ヘルペスウイルス感染症」
3. 国立感染症研究所「性器ヘルペスウイルス感染症 IDWR」
4. 日本産科婦人科学会「産婦人科診療ガイドライン-産科編／婦人科外来編」
5. マルホ株式会社「性器ヘルペスにお悩みの方へ」
6. CDC. "Genital Herpes - CDC Detailed Fact Sheet." Centers for Disease Control and Prevention.
7. Patel R, Kennedy OJ, Clarke E, et al. "2017 European guidelines for the management of genital herpes." Int J STD AIDS. 2017;28(14):1366-1379.
8. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. "Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021." MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187.